גליון מספר 2   קיץ תשע"ב
עורכת ראשית: עו"ד קארן שוורץ-אמיגה | עורך: עו"ד שוקי פרידמן | עורכת מדיה: עו"ד יעל שמחי

תכנון רפואי לעתיד באמצעות "משפט מונע" ישראלי

|16/07/2012|

תכנון רפואי למצבים של חוסר כשרות נועד על מנת לאפשר לעצב מראש את סוף החיים, בעיקר בכל הקשור בטיפולים רפואיים מאריכי חיים. זאת בהתאם למצפון, לאמונה ולערכים של כל אדם, והכל על-פי הבחירה החופשית כפי שהובעה מראש מתוך שיקול דעת ומחשבה. דרך המלך לתכנון רפואי לעתיד כחלק מ"משפט מונע" ישראלי קבועה בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005, המתווה כלים לשם הבעת הרצון מראש. ואולם, היקף התכנון האפשרי במסגרת החוק מצומצם לנסיבות צרות בלבד. מאמר זה עומד על יתרונותיו של "משפט מונע", על חשיבות השימוש בכלי תכנון רפואי לעתיד לצורך הגשמת הרצון ושמירה על האוטונומיה, סוקר את אפשרויות התכנון על-פי החוק, עומד על מגבלות התכנון הרפואי באמצעותו, ומציע דרכים להרחבתו. 

"וּזְכֹר אֶת בּוֹרְאֶיךָ בִּימֵי בְּחוּרֹתֶיךָ, עַד אֲשֶׁר לֹא יָבֹאוּ יְמֵי הָרָעָ וְהִגִּיעוּ שָׁנִים אֲשֶׁר תֹּאמַר אֵין לִי בָהֶם חֵפֶץ" (קהלת יב, פסוק א').

 

מבוא

סיפורו של שדר הרדיו עדי טלמור ז"ל, הציף שאלות סביב מידת הבחירה הנתונה לאדם בישראל בנוגע לסוף החיים. טלמור, שגילה כי נותרו לו חודשים ספורים לחיות בשל מחלה, בחר לסיימם באמצעות ארגון "דיגניטאס" השוויצרי, המסייע בהחשה אקטיבית של מוות (פעולה המכונה "המתת חסד"). הוא בחר לקחת את גורלו בידיו כאשר המוות כבר היה לנגד עיניו, ולא לחוות את ימי ההתדרדרות הקשים שהיו צפויים לו, ימים אשר לא היה לו בהם חפץ.

מאמר זה יציג את התחום הייחודי של "משפט מונע" - מסגרת משפטית המאפשרת תכנון לעתיד, בין היתר בהיבט הרפואי אשר בו יתמקד. דיון זה לא יבחן השיקולים שעמדו בבסיס החקיקה הקיימת, אלא התרומה של החוק ככלי של תכנון ומניעה.

לאחר הצגת התחום של "משפט מונע" וחשיבות התכנון רפואי, יבחנו ההסדר החוקי הישראלי לתכנון רפואי לעתיד ויוצגו הכלים המשפטיים הקיימים בחוק לבחירה מראש כיצד לסיים את החיים בבוא העת. פרק הביקורת יראה כיצד תחולתו הצרה של החוק אינה מאפשרת בפועל תכנון רפואי מקיף לסוף החיים, הן בשל צמצום סוגי הטיפולים שאפשר לתכנן לגביהם, ובעיקר בשל צמצום ההגדרה של הזכאי לתכנן למי שרופא הגדירו כ"חולה הנוטה למות".

המאמר מניח קיומם של חילוקי דעות בקשר לעצם האפשרות לבחור כיצד לסיים את החיים, ואינו מתיימר לפתור את המתח בין "קדושת החיים" לבין האוטונומיה של הפרט. עם זאת, הנחת המוצא של הדברים היא שככל שאפשרות התכנון מצומצמת יותר – נפגעת אוטונומיית הרצון, ומנגד הרחבת האפשרות לתכנון רפואי - מקדמת את אוטונומיית הרצון. כידוע, החוק הוא שהציב את גבולות המרחב האוטונומי, ובמסגרתו יבחר כל אדם את דרכו. 

תכנון רפואי לעתיד הוא אפשרות לכל מי שמעוניין בה, איש איש לפי דרכו ולפי אמונתו. המאמר בא לבחון כלים פרקטיים קיימים לכל מי שבוחר בתכנון רפואי לעתיד, מתוך הצגת החקיקה הקיימת ומגבלותיה.

 

א.  משפט מונע

"משפט מונע" ("preventive law")הוא ענף משפטי שמטרתו לאפשר זיהוי מראש של מחלוקות משפטיות עתידיות ונקיטת אמצעים על מנת לצמצם אותן, תוך יצירת מודעות לזכויות ולחובות החוקיות.[1] שימוש במשפט מונע שם דגש על תפקידו של עורך הדין כמתכנן לעתיד ("planner") עבור לקוחותיו.[2]

המדובר בפן משפטי המשלב הסתכלות חברתית ואג'נדה של הגשמת אוטונומיית רצון, באמצעות כלים לתכנון עתידי לטווח הרחוק. במישור הכלכלי ניתן בכלים של משפט מונע לתכנן את דרך ניהולו של הרכוש במצבים עתידיים של העדר מסוגלות לדאוג לניהולו באופן עצמאי, לדוגמה באמצעות בני משפחה ואחרים. במישור הרפואי ניתן באמצעות משפט מונע לתכנן את סוף החיים לקראת האפשרות של העדר מסוגלות לקבלת החלטות בהקשרים הרפואיים השונים, החל ממתן אישור או סירוב לקבלת טיפולים רפואיים קונקרטיים ועד עצם קביעת עמדה עקרונית ביחס לנקיטת אמצעים להארכת חיים.

אפשר לזהות את התחום של "משפט מונע" עם הגישה של "משפט תרפויטי", שמטרתו לעשות שימוש בכלים המשפטיים על מנת לקדם את טובתם הפסיכולוגית והגופנית של האנשים.[3] ואמנם, בשימוש במשפט מונע ככלי תכנון אקטיבי ניתן לשזור במסגרת חוקית את רצונותיו של האדם, כפי שנמסרו מראש, ולהגשים בכך את בחירתו האוטונומית ביחס לרכושו וביחס לגופו, ובכך לקדם את טובתו האישית.

אנלוגיה מקובלת בהקשר זה היא בין משפט מונע לבין רפואה מונעת.[4] כשם שהרציונאל הכלכלי של רפואה מונעת הוא, בין היתר, שהעלות של מניעת המחלה קטנה מהעלות של ריפוי המחלה, כך הרציונאל הכלכלי של משפט מונע הוא שהעלות של מניעת מחלוקת קטנה יותר מהעלות של התדיינות משפטית. הלקוח, רצונותיו, ומטרותיו לטווח הרחוק - הם במרכז – ולא עניין משפטי מיידי (בהקבלה – לא מחלה אקוטית או כרונית), ויחד עם עורך הדין נבחנות אסטרטגיות משפטיות להגשמתן, תוך צמצום מחלוקות פוטנציאליות (ובהקבלה – שמירה על אורח חיים בריא ומניעת מחלות).[5]

יתרונות המניעה המשפטית מראש הם גדולים. באמצעות תכנון מראש ניתן לבחון את כל טווח האפשרויות, לא מתוך מחלוקת או מצוקה מיידיים, אלא מתוך שיקול דעת והבנה מושכלת של היתרונות, החסרונות וההשלכות השונות. יש באמצעות תכנון מראש כדי לאפשר הגשמת הרצון החופשי וחיזוק הוודאות. יש בכך כדי לצמצם התדיינויות משפטיות ואת העלויות הכרוכות בכך.[6]

ככל שתכנון כללי לעתיד הוא בעל יתרונות גדולים, הרי שלתכנון לקראת הזיקנה חשיבות מרכזית מיוחדת, ועל כך ניתנה הדעת לפני שנים במדע הזיקנה, הגרונטולוגיה.[7] הזדקנות היא מהלך חיים טבעי. בשלבים מסוימים, כל איש בזמנו ולא בגיל אחיד וידוע מראש, יכולות להופיע תופעות לוואי שונות, העלולות להשפיע על רמת התפקוד הפיזי או הקוגניטיבי.[8]היערכות מראש במסגרת משפטית עשויה להפחית את מידת התלות ולהגשים את רצונותיו החופשיים של האדם, כפי שנמסרו ותועדו מראש, וכן לייתר התדיינות משפטית לשם "בירור בדיעבד" של רצונו ושל זכויותיו.

אף כי בהקשר הכלכלי המודעות והעיסוק בתכנון לעתיד גדולים יחסית, הרי שבהקשרים הרפואיים הדרך לכך עוד ארוכה. רבים מתכננים את ניהול רכושם ולדוגמה עורכים צוואה,[9] וניתן לייחס זאת למספר גורמים. ברמה המעשית הדרך לצוות נהירה ומוכרת יותר; רכוש מטבע הדברים מעורר עניין רב אצל בעליו ואצל בני משפחתו; והמוות כשלעצמו הוא עובדה ודאית – ומכאן שעריכת הצוואה אינה מיוחסת למצב תיאורטי. לעומת זאת, מצבים של מחלות קשות או של אובדן מסוגלות אינם ודאיים. לא רק שאין בהתעסקות במצבים עתידיים תיאורטיים מסוג זה "עניין" מיידי, הרי שכלי התכנון מוכרים פחות ונדמה שאף האסוציאציה לעול ולטרחה לקרובים מפחיתה את הרצון להתמודדות.

ניתן לומר כי בציווי לחלוקת רכוש יש בחירה כיצד לחלק את הכוח – הכלכלי וה"פוליטי" בתוך המשפחה. לעומת זאת, בהנחיה למקרים של חוסר מסוגלות, הבחירה היא כיצד לנתב את החולשה... . משכך, ההתעלמות ממצבים מסוג זה נראית כמעט טבעית ואנושית. מאמר זה יבחן את האפשרויות לתכנון מראש בפן הרפואי כחלק מ"משפט מונע" ישראלי.  

 

ב.   תכנון רפואי לסוף החיים - אימתי?

מחלות חשוכות מרפא או אובדנה של מסוגלות קוגניטיבית עד כדי תלות מוחלטת בזולת הם אופציה שרבים מעדיפים להשאיר לחוויית הקולנוע,[10] אם בכלל, ולהרחיק עד כמה שאפשר מתודעתנו, ומחוויית חיינו.[11] ההתעסקות בכך היא מעיקה מדי, כואבת, ולא תמיד ידועות האפשרויות בבוא העת. אז חיים "את הרגע", ומייחלים לטוב. ""Que Sera Sera.[12]

ואולם, על חשיבות התכנון הרפואי ככלי למניעת מחלוקות משפטיות ניתן ללמוד מפסקי הדין טרום ההסדר החוקי, אשר דנו בהתנגשות בין ערך קדושת החיים ובין ערך כבוד האדם ואוטונומיית הרצון, על רקע הבחירה להימנע מטיפולים רפואיים. פניה לבית המשפט נעשתה ככלל על מנת לאפשר לא להתחבר או לחילופין להתנתק ממכשור המאריך חיים באופן מלאכותי. עיון בפסיקה מלמד, כי ערך קדושת החיים גבר לא אחת על אוטונומיית הרצון, אף כאשר אדם גילה דעתו מראש ובבירור ביחס לרצונו לאחרית ימיו.

בפרשת אייל,[13]  לדוגמה, נדונה בקשתו של חולה במחלת שרירים ניוונית במצב מתקדם, להימנע מלחברו למכונת הנשמה, כאשר מחלתו תגיע לשיתוק שרירי הנשימה. בקשתו התקבלה בתנאים מסייגים וביניהם, כי בעת ההחלטה החולה עדיין יהא בהכרה. בד בבד עם מתן אפשרות לאדם להתחרט על הבחירה שלא להאריך את חייו, המשמעות של פסק הדין היא אי הכרה בתוקף הבחירה, אף שזו נעשתה בצלילות ומראש מעת שנגרעת הכשרות. ביקורת נשמעה בפרשת צדוק,[14] ולפיה בהעדר הסדר חוקי בארץ, לא בהכרח יהא זה הוגן להניח כי הבעת הרצון הפורמאלית אשר נמסרה מראש הופכת פגומה במצב של העדר כשרות.

בפרשת ביבס[15]  קבע בית המשפט חד משמעית, כי בחירה מראש שלא להאריך חיים אינה תקפה, שכן יתכן כי האדם שינה דעתו והרצון לחיות גבר עליו. כנ"ל בפרשת לובצקי,[16] על אף תיאור הבן את עמדתה החוזרת ונשנית של אמו בעבר, הפך בית המשפט העליון את פסק הדין בבית המשפט המחוזי וקבע כי לא ניתן להפסיק הזנה דרך צנתר לקיבה של אמו הדמנטית של המבקש.

תכנון רפואי מראש יכול להיות משמעותי, אפוא, למקרה של אובדנה של המסוגלות לקבלת החלטות או להבעת דעה סדורה ביחס לאפשרויות הטיפול. זאת, בין אם בשל אירוע מוחי, או בשל דמנציה בשלביה המתקדמים, מחלה, תאונה או מפאת שלל גורמים אפשריים אחרים. במצב כזה אדם נתון לחסדיהם של רופאיו ושל מקורביו, אשר ידונו מעל מיטת חוליו ב"אפשרויות", ויקבעו עבורו כיצד יראו חייו בכלל, ואילו טיפולים רפואיים יוענקו לו בפרט.

מיץ' אלבום בספרו "אם רק נאמין", מתאר כך:

"..."משהו קרה"...

היא אמרה שמצבו של הרב הורע, אולי בגלל אירוע מוחי, אולי התקף לב. הוא איבד את שיווי המשקל. הוא נפל ימינה כל הזמן. הוא לא זכר שמות. דיבורו היה מבולבל.

הוא אושפז בבית חולים לפני כמה ימים, והם דנו ב"אפשרויות".

הוא עומד ל...? שאלתי.

"אנחנו פשוט לא יודעים", אמרה.

... "אאה", הוא פלט.

הוא היה מכורבל בשמיכה... רכנתי מעליו...

הוא החל לומר והשתתק... הוא העווה את פניו...

"איפה...רואה...אה..."

השתנקתי. הרגשתי שדמעות נקוות בעיני.

הרב ישב בכורסא.

אבל האיש שהכרתי כבר לא היה שם...."[17]

 

סיטואציה דוגמת המתואר לעיל איננה חריגה. בנסיבות דומות, מתן הנחיות מראש ביחס לטיפול הרפואי הרצוי, יצמצם את אובדן השליטה, ויאפשר קיום רצונו האישי של אדם ביחס לגורלו באחרית ימיו, כפי שהביעו בעבר. ואולם, האם החוק הישראלי מאפשר מתן הנחיות במקרים מסוג זה? האם תכנון רפואי לעתיד כפן של "משפט מונע" הוא כלל מוכר בחקיקה הישראלית?

בפועל, הביטוי המרכזי של האפשרות לתכנון רפואי כחלק מ"משפט מונע" ישראלי הוא במסגרת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005. ואולם, תחולתו של חוק זה צרה למדי, כפי שאתאר להלן, וכלי התכנון הקבועים בו מצומצמים למצבים קיצוניים בלבד. 

 

ג.   משפט מונע בתחום הרפואי: המסגרת החוקית בישראל

חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו–2005 (להלן: "החוק") התקבל בכנסת בקריאה שלישית בחודש דצמבר 2005 בעקבות המלצות "ועדת שטיינברג".[18] מטרתו "להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של קדושת החיים".[19] החוק מוסיף וקובע על מה הוא מבוסס: ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ו"עקרונות יסוד" מתחום מוסר, אתיקה ודת.[20] כעקרון יסוד נקבע בחוק כי בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, ישקלו באופן בלעדי מצבו הרפואי, רצונו, ומידת סבלו של החולה.[21] החוק קובע שתי חזקות – האחת של רצון לחיות והשנייה של כשרות,[22] ומתווה מסגרת לתכנון רפואי מראש למצבים המנויים בו.

פרק זה יסקור תחילה את אופי התכנון הרפואי האפשרי ואת היקפו - הוא הפן המהותי של החוק. בהמשך יסקרו כלי התכנון הקיימים בחוק לצורך כך - הפן המעשי.

 

ג1.       היקף התכנון האפשרי לסוף החיים

ראשית, יש להדגיש, החוק חל אך ביחס ל"חולה הנוטה למות", דהיינו הלוקה במחלה חשוכת מרפא ושנמצא שנותרו לו עד 6 חודשים לחיות, וקובע את זכותו שלא להאריך בצורה מלאכותית את חייו.[23] ככל שהוא בעל כשרות – יש לכבד את רצונו, כפי שהוא מביעו, ביחס לכלל הטיפולים האפשריים.[24] ואולם, ככל שהחולה הנוטה למות "אינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי", החוק קובע את זכותו לתכנן מראש לא לקבל טיפול רפואי הקשור למחלתו חשוכת המרפא, ואולם הוא מחויב לקבל "טיפול נלווה" שאינו קשור למחלתו חשוכת המרפא, לרבות "טיפול מקל".[25]

החוק מבחין בין "חולה נוטה למות" בכלל, ובין חולה שהוגדר "בשלב סופי", דהיינו מי שנקבע לגביו שנותרו לו עד שבועיים לחיות. לגבי האחרון, ככל "שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי", קובע החוק את זכותו לתכנן מראש שינתן לו היקף טיפול מצומצם עוד יותר, ואת החובה לכבד את בקשתו כפי שנמסרה מראש שלא לקבל גם "טיפול נלווה", זאת למעט מתן נוזלים.[26]

החוק מקנה מידת אוטונומיה, אפוא, בכל הקשור בהימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות ואשר אינו בעל כשרות, וזאת בהתאם לרצונו, כפי שתועד מראש על-פי החוק. עם זאת, החוק קובע איסור המתה במעשה, דהיינו איסור על סיוע אקטיבי למות. כמו כן, החוק קובע איסור על סיוע להתאבדות, בין אם מתוך חסד וחמלה ואף אם חולה מבקש זאת.[27] משמע, לא רק שרופא אינו יכול לפעול להחשת מותו של אדם, הרי שהוא גם מנוע מליתן לו מרשם לתרופה שיכולה להביא למותו.[28] זאת לעומת ההסדר החוקי השווייצרי, על-פיו ניתן להושיט סיוע אקטיבי להמתה, בין היתר באמצעות ארגון "דיגניטאס" שהוזכר, ארגון אשר סיסמתו "לחיות בכבוד – למות בכבוד".[29]

ואולם, נוכח היקף התחולה המצומצם ל"חולה הנוטה למות", הרי שהרב הנזכר בספרו של מיץ' אלבום ממנו צוטט לעיל, אשר חווה ירידה קוגניטיבית משמעותית, אינו חוסה תחת החוק. ביחס למצבים דומים לשל הרב - אין החוק קובע את האפשרות לתכנון רפואי מראש, אלא אם יוכר אדם כ"חולה נוטה למות".

 

ג2.       כלי התכנון הרפואי במסגרת חוק החולה הנוטה למות

החוק מתווה שני כלים להבעת רצון מוקדמת ביחס לאי הארכת החיים באמצעים מלאכותיים ולסוג הטיפולים הרפואיים שינתן, במצב שאדם יוכרז כ"חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות". הכלים הללו הם הביטוי המעשי ל"משפט מונע" במישור הרפואי במסגרת החוק הישראלי, ובאמצעותם יכול אדם לקבוע מראש כי אינו רוצה שחייו יוארכו וכי יש להימנע מטיפול רפואי בו.

כלי התכנון הראשון הוא באמצעות מסירה מראש של "הנחיות רפואיות מקדימות",advance medical directives. הכוונה היא לתיעוד מפורט של רצון אדם בעל כשרות לגבי טיפול רפואי עתידי במצב של חוסר כשרות, וזאת על גבי טופס המובא בתוספת הראשונה לחוק.[30] כלי התכנון השני הוא באמצעות מינוי מראש של מיופה כח, durable power of attorney, על-ידי אדם בעל כשרות, באמצעות טופס שנוסחו מובא בתוספת השנייה לחוק.[31] מיופה הכח יהא מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שינתן אם האדם יהיה "חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות". תוקף המסמכים הוא לחמש שנים, וניתן להאריך את תוקפם באמצעות טופס ההארכה שבתוספת השלישית לחוק.

יצוין כי מסירת יפוי כח מראש הינה אפשרות אשר היתה קיימת עוד לפני חקיקת החוק, וזאת לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו– 1996. לפיו "מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי; ביפויי הכח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכח מוסמך להסכים במקומו של המטופל לטיפול הרפואי".[32]מסירת ייפוי הכח לפי חוק זכויות החולה נועדה למצבים של העדר מסוגלות להסכמה מדעת לטיפול רפואי.[33] יצוין, כי ייפוי הכח בתחום הרפואי, הן לפי חוק זכויות החולה והן לפי חוק החולה הנוטה למות, יצר הסדר ייחודי, חריג לתפיסה הקיימת בדיני השליחות, שכן במסגרת ההסדרים בתחום הרפואי אובדן הכשרות אינו מביא לפקיעת השליחות.[34]

בעבר שימשה ה"צוואה בחיים" –living will– כפתרון למי שרצו להימנע מהארכת חיים מלאכותית, ואשר גילו דעתם באמצעות מסמך שהיתה בו הצהרת כוונות ורצונות מטעמם. ואולם, הפסיקה בהקשר זה היתה אמביוולנטית, כפי שתואר לעיל, והצוואה בחיים ככלל נדחתה מפני ערך קדושת החיים. מעת שהמחוקק עגן את הדרכים ואת הנסיבות בהן ניתן להנחות מראש, ונמנע ממתן גושפנקא חוקית לצוואה בחיים, הרי שמסמך מסוג זה נעדר תוקף מחייב, לכאורה. תוכנו יישקל בבוא העת בהליך משפטי קונקרטי.

ככל שלא נעשה תכנון רפואי מראש ואדם הוכר על-פי החוק כ"חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות", רשאי על-פי החוק "אדם קרוב" או אפוטרופוס להצהיר על רצונו של הנוטה למות, משמע לקבל את ההחלטה במקומו. העדר התכנון מראש, אפוא, מוציא את הבחירה מידיו של מי שנגרעה כשרותו.

יצוין כי בארצות-הברית כבר בשנת 1990 חלה התמורה המרכזית בהקשר התכנון הרפואי, בעקבות פסיקה בבית המשפט העליון הפדראלי בעניין קרוזן.[35] שם נדחתה בקשת הורים להפסיק טיפול רפואי בבתם הבגירה בעקבות נזק מוחי חמור שנגרם עקב תאונת דרכים, זאת אחרי שבע שנים ללא כל שינוי במצבה.

לאור הפסיקה מעוררת המחלוקת בהקשר זה, נחקקו במדינות שונות בארה"ב חוקים ספציפיים להסדרת כלי תכנון ומניעה בתחום הרפואי. תחילה במסגרת "צוואה בחיים", אולם נוכח כלליותה, אומצו ההנחיות המקדמיות אשר כללו מסמכים מפורטים ומובנים מראש. במקביל אומץ מוסד יפויי הכח המתמשך,[36] וכך למעשה הפכו שני כלי התכנון המתוארים לכלים הנפוצים והמקובלים במישור הרפואי. החסר בחקיקה הישראלית הוא ביחס להיקף התכנון האפשרי במסגרתם של כלי התכנון.

 

ד.   תכנון רפואי באמצעות חוק החולה הנוטה למות: מבט בקורתי

חלק זה יבחן את ההסדר בחוק על רקע מטרות המשפט המונע, כדי לעמוד על מרחב התכנון הרפואי האפשרי באמצעותו בפועל. ישנם מספר רב של רבדים סביב החוק שניתן לבחון, ובהם - הרציונאלים לחוק, החסרים שבחוק עצמו, החסרים בהקשר לתחום משפטי מסוים שהחוק נמנה עליו, קוהרנטיות החוק על רקע חקיקה כללית, על רקע מדיניות וכיוצ"ב. כאן יבחן כאמור, היחס בין הרובד השני לשלישי: ההסדר החוקי מתוך ה"פריזמה" של משפט מונע. מבט בקורתי יראה, כי בפועל אפשרויות התכנון והמניעה צרות מדי, כמעט עד כדי חוסר אפקטיביות של כלי התכנון הרפואי המרכזי בדין הישראלי.

ראשית, תחולתו הצרה של החוק מצמצמת את טווח התכנון הרפואי האפשרי רק למצב עתידי של מי שרופא מצא שהוא "חולה הנוטה למות", משנותרו לחייו עד ששה חודשים. החוק אינו חל על מצבי ביניים כלל, ואף לא על מצבים קשים אחרים או מצבים כרוניים, לדוגמה פגיעה קוגניטיבית קשה בעקבות אירוע מוחי, דמנציה מתקדמת וכו'. החוק קובע, אפוא, כלי תכנון, אולם מהותית אינו מאפשר תכנון לקשת נרחבת של מצבים שכיחים, ובכך מצמצם את מידת האפשרות האפקטיבית לתכנון לזיקנה או למחלות חשוכות מרפא בגילאים שונים.

נוסף על כך, החוק מבחין בין טיפול "בבעיה חשוכת המרפא" ובין "טיפול נלווה", כאשר ביחס לאחרון לא ניתן לכבד את רצונו של החולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, אף אם גילה דעתו בעניין זה מראש באמצעות הכלים הקבועים לשם כך בחוק. זאת, למעט ב"שלב סופי", אז ניתן להימנע אצל נוטה למות שאינו בעל כשרות גם מ"טיפול נלווה", אולם למעט "טיפול מקל". הבחנה זאת בין סוגי הטיפולים מצמצמת עוד את אפשרות התכנון הרפואי מראש, ומותירה את מירב האוטונומיה למקרים הקיצוניים ביותר בלבד– מי שנותרו לחייו עד שבועיים.

החוק מבחין בין הימנעות מטיפול, מהלך פאסיבי, ובין הפסקת טיפול, דהיינו ניתוק אקטיבי ממכשירים. לצורך כך מבחין החוק בין "טיפול רציף" ובין "טיפול מחזורי", ולפיו אסורה הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, אולם מותר להימנע מחידושו. על-פי החוק, ניתן גם להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי.[37] ביצירת ההבחנה ביחס להיבט הטכני של הטיפול, החוק מצמצם עוד את הטיפולים הרפואיים אשר ניתן לתכנן ביחס אליהם.[38] יצוין, כי בכך גם החוק קושר סוגיות של מהות, ובכלל זה כבוד בסוף החיים, בסוגיות טכניות ובהיבטים כלכליים של פיזור משאבים. קישור מסוג זה מעורר שאלות אתיות נוקבות.[39]

במישור המהותי, החוק חסר בעיקר בכך שאינו קובע את הזכות "למות בכבוד" כזכות חוקית.[40] זאת, אף כי הצעת חוק החולה הנוטה למות, כפי שהציעה ועדת שטיינברג, כללה התייחסות לזכות למות בכבוד, אולם מלים אלו נשמטו מהחוק בתהליך אישורו בכנסת.[41]  כל שהחוק קובע בהקשר הערכי הוא, כי בבסיסו ערכים "מתחום מוסר, אתיקה ודת", קביעה שהיא כללית ובלתי מחייבת. בכך, למעשה, הוחמצה ההזדמנות להכרה דה פקטו בזכות ל"מוות בכבוד", ממנה ניתן היה לגזור את הזכות לתכנון רפואי אף בכלים אחרים של "משפט מונע".

לא זו אף זו. לא רק שהיקף התכנון הרפואי האפשרי במסגרת החוק הוא מצומצם ושאין בו קביעה של זכות מהותית רלוונטית, הרי שפרשנות צרה עלולה לצמצם, לכאורה, את האפשרות לניסיון לתכנון רפואי בכלים דיוניים קיימים, בטיעון שהחוק קובע הסדר ספציפי צר. 

החוק מתנגש קונספטואלית, לכאורה, עם חוק זכויות החולה, התשנ"ו– 1996, הקובע את זכויותיו של אדם המבקש או מקבל טיפול רפואי ומסדיר את ההגנה על כבודו ועל פרטיותו. חוק זכויות החולה קובע כי לא יינתן לאדם טיפול רפואי, אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הכללים והסייגים שנקבעו לעניין זה.[42] ואולם, חוק החולה הנוטה למות קובע את גדר הסירוב, דווקא, לטיפול הרפואי. ההתנגשות יוצרת גם קושי מעשי, בקביעת כלי תכנון בדמות יפויי כח המצומצם למקרים קיצוניים בלבד, לעומת יפויי הכח הרחב שהיה נתון במסגרת חוק זכויות החולה.[43]

ניתן אף לתהות, על רקע ההכרה החוקתית בזכותו של כל אדם לכבוד, האם במסווה של יצירת זכויות חדשות, אין למעשה פגיעה בזכויות לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו[44] לפיו, הלא, "אין פוגעים בחייו, בגופו או בכבודו של אדם באשר הוא אדם"[45] וכן "כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו".[46]  ספק אם הזכות להגנה על הכבוד מתיישבת עם היקפו המצומצם של החוק, שאינו מאפשר תכנון אוטונומי נרחב לסוף החיים.[47]

גם ברמה האופרטיבית החוק לוקה בחסר. הוא מציג מסגרת ומתווה כלים לתכנון, אולם נעדרת בו אופרציה שמקדמת את המודעות הציבורית ומפשטת את השימוש בכלים הללו. לחוק צריכות היו להתלוות הנחיות ברורות לרופאי משפחה ליתן כעניין שבשגרה מידע אודותיו, ולעודד תכנון רפואי במסגרתו. מעבר לזה היה רצוי לעודד שיתוף פעולה עם לשכת עורכי הדין לקידום המודעות ולמציאת דרכים לעידוד פניה לעורכי דין לקבלת מידע על האפשרויות השונות לתכנון לעתיד. זאת, בין אם באמצעות עורכי דין בשירות המדינה – באמצעות האגף לסיוע משפטי, לדוגמה, ובין אם באופן פרטי.[48] עורכי דין יכולים להציג תמונה רחבה, ולתאר את ההשלכות של העדר תכנון מראש ותוצאות אובדן המסוגלות או שלילת הכשרות. הם יכולים להציג את טווח האפשרויות ולבחון אותן לעומק בהקשר הייחודי של הלקוח הספציפי ולסייע בתכנון מסגרת כוללת לזיקנה, במישורים הרפואיים והכלכליים.

ניתן להיווכח, כי אפשרויות התכנון בחוק חסרות במישור המעשי, וחסר זה לוקה בהיבטים מהותיים. גם עדי טלמור ז"ל שחלה במחלה סופנית, וגם הרב שחווה אירוע מוחי הנזכר בספרו של מיץ' אלבום, לא היו יכולים, אפוא, לתכנן מראש בכלים שהחוק מקנה לאותם מצבים אליהם נקלעו. על מנת להיכנס לגדר החוק, צריכים היו לחסות תחת ההגדרה הרפואית של "חולה הנוטה למות" הקובעת, כי נותרו להם עד שישה חודשים לחיות בלבד. וגם לו חסו תחת ההגדרה הרפואית של "נוטים למות", עדיין כלי התכנון והמניעה היו מצומצמים, כפי שתואר לעיל. בשל כך, ועל מנת לעשות שימוש בכלים של משפט מונע על חשיבותם הרבה בכלל, ובתכנון לזיקנה בפרט, יש מקום לקריאה מצמצמת של החוק, ככזה שבא להסדיר תכנון ביחס למי שיוגדר "נוטה למות" בלבד, אולם אינו מונע תכנון למצבים אחרים.

 

ה.   משפט מונע: מבט לעתיד

ביום 17.11.11 קבע בית המשפט העליון כי בית המשפט המחוזי היה מוסמך עניינית לדון בתביעת המערער למתן פסק דין הצהרתי שיתיר לבנו לאחר מותו להשליך את גופתו לים. נקבע, כי עילת התביעה אינה זהה לעילה שהוכרעה בבג"צ 6167/09, בה בקש אותו המערער, כי יותר לבנו להשליך את גופתו בשדה. בית המשפט, מפי כבוד השופט הנדל, קבע כי האינטרס המוגן אותו בקש המערער לכבד בבקשתו היא "צורת אי-הקבורה". עוד קבע, כי סעיף 75 לחוק בתי המשפט מעניק לבית המשפט האזרחי סמכות רחבה לתת פסק דין הצהרתי, צו עשה, צו לא–תעשה, צו ביצוע בעין וכל סעד אחר, ככל שיראה לנכון בנסיבות שלפניו.[49]

פסק הדין הוא סנונית נוספת למשפט מונע לצורך תכנון בהקשר של סוף חיים. הכלי של סעד הצהרתי הוא דוגמה לכלי אפקטיבי נוסף ורחב לתכנון רפואי לעתיד. במקביל, כאמור, יש מקום לפרשנות המצמצמת את הוראות חוק "החולה הנוטה למות" ל"חולה הנוטה למות" בלבד, שאין בצדן הסדר שלילי. פרשנות זאת מאפשרת המשך תכנון נרחב יחסית באמצעות יפוי כח לפי חוק זכויות החולה, כפי שתואר לעיל.

תכנון רפואי כחלק ממשפט מונע ישראלי אפשרי, אפוא, בין אם במסגרת חקיקה ישירה בהקשר זה, אשר יש לעודד את השימוש בה, ובין אם בכלים דיוניים כלליים על רקע זכויות יסוד. יחד עם זאת, פרשנות מרחיבה מהותית של הזכות לסיים את החיים בכבוד, בד בבד עם העמקת החקיקה הקיימת, חיוניים על מנת ליתן מענה נרחב יותר מהניתן היום ישירות בהקשר זה בחוק הישראלי. זאת, על מנת לאפשר למסור מראש הנחיות שיכובדו ביחס למצבים רפואיים נוספים ושכיחים, בהם אדם בסוף החיים עלול לחוות ימי התדרדרות קשים, ימים אשר לא היה לו בהם חפץ.

 

סיכום

כלי תכנון ומניעה משפטיים בכלל, ולזיקנה בפרט, נועדו על מנת לאפשר לעצב את החיים באופן עצמאי ולשלוט בקבלת החלטות, למקרה של ירידה במסוגלות לקבל החלטות או להביע רצון אוטונומי. בין כלי התכנון ניתן לכלול את הכלים בתחום הכלכלי (עריכת צוואה, פתיחת חשבון נאמנות וכדומה) ואת הכלים בתחום הרפואי, אשר נמנו במאמר זה.

הרחבת כלי התכנון ועידוד השימוש היצירתי בהם, יכולים להביא להגשמת הרצון ביחס לסוף החיים. המטרה תושג במידה שהמסמכים בהם גילה אדם את דעתו יהיו בעלי תוקף משפטי מחייב, אשר לא יפוג במצבים של אובדן כשרות משפטית. ראוי גם לפעול ממסדית בשני מישורים, הן לקדם מודעות חברתית ולעורר שיח בהקשר זה (רמת ה"תודעה") והן לעודד לעשייה בהקשר זה (רמת ה"מעשה").

עם כל הקושי הרגשי, תכנון רפואי לעתיד הינו בבחינת הזדמנות פז למתן ביטוי לרצון האישי ולקידום הגשמתו. זאת, מתוך שיקול דעת ומחשבה ועל רקע ניסיון החיים, האמונה והערכים, איש איש כפי דרכו. נדמה שאין ספק כי יש בכך משום מימושה של הזכות לסיים את החיים ולמות בכבוד, זכות שראויה להכרה חברתית וחוקית.

* הכותבת היא דוקטורנטית בפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפה.

תגיות: תכנון רפואי, משפט מונע, מוות בכבוד, סוף החיים, כשרות משפטית, צוואה בחיים, הנחיות מקדימות, חוק זכויות החולה, חוק החולה הנוטה למות, אוטונומיה, כבוד האדם

[1]Edward D. Re, The Lawyer as Counselor and the Prevention of Litigation, 31 CATH. U. L. REV. 685, 692.

[2]LOUIS M. BROWN& EDWARD A. DAUER, PERSPECTIVES ON THE LAWYER AS A PLANNER (1977).

[3]David B. Wexler, Bruce J. Winick, Therapeutic Jurisprudence as a New Approach to Mental Health  Law Policy Analysis and Research, 45 U. MIAMI L. REV. 979, 981 (1991).                                                          

[4]Edward P. Richards, Should Preventive Law, Like Some Medicine, be Mandated by Government?, 11 PREVENTIVE L. REP. 28, 30 (1992).                                                                                                                                

[5]שם.

[6]Dennis P. Stolle, Professional Responsibility in Elder Law: A Synthesis of Preventive Law and Therapeutic Jurisprudence, BEHAVIORAL SCIENCES AND THE LAW, VOL. 14, 459, 466.                                           

[7]ישראל דורון, משפט, צדק וזיקנה, 137 (2007) (להלן: "משפט, צדק וזיקנה").

[8]עמיאלה גלוברזון "מבוא לביולוגיה של ההזדקנות", ניצה אייל " כוח הידיעה וחולשת הזכרון– קוגניציה   וזיקנה" הזדקנות וזיקנה בישראל 107, 409 (בהתאמה) (ארנולד רוזין, עורך, תשס"ג – 2003).

[9]על-פי מחקר שנערך, הרוב המכריע של בני 50 ומעלה "שמעו על צוואה" והם סבורים שהם מבינים את משמעותה. ואולם, קיים פער ניכר בין מידת ההכרות וההבנה ובין השימוש בפועל. האחוזים של המשתמשים בפועל ועורכים צוואה גדלים משמעותית מגיל 70 ומעלה, כאשר בגילאי 50-59 רק כ- 23% עורכים צוואה, ואילו מגיל 70 ומעלה כ- 70% עושים שימוש בצוואה. לנתוני המחקר ר' "משפט, צדק וזיקנה" לעיל ה"ש 7, עמ' 145.

[10]הקולנוע עסק רבות במחלות חשוכות מרפא, מוגבלויות קוגניטיביות או שינויים פיזיולוגיים או קוגניטיביים קיצוניים, ולדוגמה בסרטים "איש הגשם" (בבימויו של בארי לוינסון, על-פי תסריטם של רונלד באס ובארי מורו), "פנומן" (בבימויו של ג'ון טרטלטאוב, על-פי תסריטו של ג'רלד דה-פגו), "הסיפור המופלא של בנג'מין באטן" (בבימויו של דייויד פינצ'ר, על-פי ספרו של סקוט פיצ'גרלד) ואחרים.

[11]א' קובלר רוס לחיות עם המוות, על חשוכי מרפא והנוטים למות, על קרובי משפחתם, רופאיהם והאחיות המטפלות בהם (עברית: כרמית גיא, 1993). הכותבת מתארת חמישה שלבים של תגובת החולה מרגע שנודע לו, כי חלה במחלה חשוכת מרפא, החל בשלב "ההתכחשות" ו"הבידוד" וכלה בשלב "ההשלמה".

[12]ביטוי שמקורו ספרדי, הידוע בזכות השיר "Que Sera, Sera (Whatever Will Be, Will Be)" (מלים: ריי אוואנס, לחן: ג'יי ליבינגסטון). השיר פורסם בשנת 1956 ומוכר מסרטו של אלפרד היצ'קוק מאותה שנה "האיש שידע יותר מדי", בכיכובם של ג'יימס סטיוארט ודוריס דיי, והוא מפורסם בביצועה של דיי מהסרט.

פזמונו : "Que Sera Sera / Whatever will be will be / The future's not ours to see / Que Sera Sera /       What will be will be"                                                       

[13]ה"פ 1141/90 (מחוזי, ת"א) בנימין אייל נ' ד"ר וילנסקי, פס"מ נא(3) 187.

[14]ה"פ (מחוזי, ת"א) מרים צדוק נ' בית האלה, פס"מ תשנ"ב (2) 485.

[15]ה"פ (מחוזי, ת"א) 528/96 ביבס נ' עיריית ת"א (בי"ח איכילוב), (פורסם בנבו, 3.4.1997)

[16]ה"פ 10403/99 (ת"א) לובצקי נ' היועץ המשפטי לממשלה (לא פורסם), ע"א 3031/99 היועמ"ש נ' לובצקי (פורסם בנבו, 30.5.1999). ר' בעניין זה גם רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' בן אכר, פ"ד נא(4), 830, שם הפך העליון את פסיקת המחוזי וקבע, כי יש לטפל בקטין בעל פגיעה מוחית קשה מלידה בניגוד לרצון הוריו.

[17]מיץ' אלבום אם רק נאמין  183 (2009).

יצוין, כי בספר מתואר מצב שהיה בסופו של דבר הפיך, ונבע מטעות במינון התרופות. כשל מסוג זה הוא אינהרנטי לכל תכנון רפואי לעתיד ומובן, כי על מנת לקיים את רצונו של אדם ביחס לאחרית ימיו, יש ראשית לוודא את מצבו הרפואי לאשורו.

[18]למצב המשפטי טרום החוק ראו ע"א 506/88 יעל שפר, קטינה נ' מדינת ישראל, פ"ד מח (1) 87. ראו גם ה"פ (מחוזי, ת"א) 779/88 שפר נ' בי"ח זיו, פס"מ מט(2) 240. בפסק הדין נדונה בקשת אמה של תינוקת חולת טייזקס להימנע מלתת לבתה טיפול מאריך חיים. בקשת האם נדחתה בשתי ערכאות. פסק הדין מפי כב' השופט אלון מפרט את העמדה ההלכתית בהקשר זה.

עוד על עמדת ההלכה, ראה א' שטיינברג "רצח מתוך רחמים לאור ההלכה" אסיא כרך ד-ו תשל"ו – תשל"ט, י"ז (מאי 1977). ראו כרך ה, חוברת א בעמ' 21. בקיום חיים בכל צורה ובכל מצב יש משום זכות ואפשרות להתעלות רוחנית, ראו שם.

ראו דו"ח ועדת שטיינברג על הטיפול בחולה הנוטה למות באתר משרד הבריאות:    http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?PageId=632&parentId=10&catId=6&maincat=1 (להלן: "דו"ח ועדת שטיינברג")

[19]סעיף 1(א), חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו– 2005 (להלן: "החוק").

[20]סעיף 1(ב) לחוק.

[21]סעיף 2 לחוק.

[22]סעיף 4 וסעיף 6 לחוק.

[23]סעיף 15(א) לחוק.

[24]החוק קובע בסעיף 15(ב), כי על המטפלים בחולה הנוטה למות בעל כשרות לעשות מאמץ סביר לשכנעו לקבל טיפול נלווה וטיפול מקל.

[25]סעיף 16(א)-16(ב) לחוק.

[26]סעיף 16-17 לחוק.

[27]סעיף 19-20 לחוק.

[28]ראו בהקשר זה הצעת חוק החולה הנוטה למות (תיקון – מוות במרשם רופא), התשע"א– 2010, כפי שהונחה על שולחן הכנסת ביום 22.11.10 ע"י ח"כ חיים אורון. הצעת החוק מבקשת לאמץ את המודל שנקבע במדינת אורגון, בארצות-הברית, המתיר מוות במרשם רופא. הצעה דומה הונחה על שולחן הכנסת ע"י ח"כ זהבה גלאון ביום 16.5.11. ראו באתר הכנסת: http://www.knesset.gov.il/privatelaw/Plaw_display.asp?lawtp=1

[29]בשווייץ מתנהלת "תיירות מוות" משגשגת, כשבחסות ארגונים כמו "דיגניטאס" מתבצעת החשה אקטיבית של מוות במאות בני אדם. החוק השוויצרי מאפשר לכל אדם לשים קץ לחייו כל עוד הוא עושה זאת בדעה צלולה ולתועלתו האישית."דיגניטאס" הוקמה בשנת 1998 ע"י עו"ד שוויצרי. המעוניינים בשירות נפגשים עם צוות הכולל רופא בלתי תלוי בהגדרתו, אשר מוודא רצון חופשי ודעה צלולה, המתועדים בצילום וידאו. אף כי השירות כרוך בתשלום, כל עובדי הארגון הם מתנדבים, כדי למנוע ניגוד עניינים. לקריאה נוספת בהקשר זה ראוwww.hayadan.org.il. ראו גם ראיון מתומלל מרשת גלי צה"ל עם מנהל הארגון מיום 9.8.11 באתר גל"צ בכתובת www.glz.co.il. ראו בהקשר זה גם כתבתו של דניאל בטיני ב"חדשות בריאות" באתר ynet מיום 14.11.07 בכתובת www.ynet.co.il.

[30]סעיף 31-35 לחוק

[31]סעיף 37-40 לחוק

[32]חוק זכויות החולה, התשנ"ו– 1996, סעיף 16(א).

[33]עמוס שפירא "הסכמה מדעת לטיפול רפואי – הדין המצוי והרצוי "עיוני משפט יד תשמ"ט 225-242.

[34]ראו בהקשר זה סעיף 14(א) לחוק השליחות, תשכ"ה – 1965, ולפיו "השליחות מסתיימת בביטולה על ידי השולח או השלוח, וכן במותו של אחד מהם, בגריעת כשרותו...".

[35]Cruzan v. Director Missouri Department of Health 110 s.c.t. 2841 22 (1990).                                       

[36]משפט, צדק וזיקנה, לעיל ה"ש 7, עמ' 139.

[37]סעיף 21 לחוק. דוגמאות לטיפול רציף הן הנשמה והזנה, ולטיפול מחזורי – דיאליזה, טיפול תרופתי או כימי.

[38]יתכן אף שההבחנה יוצרת מעין תמריץ שלילי, שכן ניתן להניח שיש מי שימנעו מלהתחבר למכשירים אשר קיים ספק אם הינם בגדר טיפול "רציף" או "מחזורי", בידיעה שהחוק לא מתיר מהלך אקטיבי של התנתקות מהם.

[39]ולדוגמה, מצב תיאורטי בו אדם מאושפז בבית חולים בו אין מכשור טכני, שעון עצר לדוגמה, אשר יש בו כדי לתת לטיפול שהוא רציף לכאורה, אופי מחזורי. וכך, תמנע האפשרות שלו לממש את זכותו על-פי החוק וזאת אך בשל חסר במכשור טכני מתאים. ניתן להקצין את המורכבות האתית עוד יותר, אם מחסור כאמור בציוד טכני הנחוץ למימוש הזכות המהותית הקבועה בחוק הוא ביחס לאחד משני חולים במיטות סמוכות באותו בית חולים. 

[40]הצעות חוק בדבר הזכות למות בכבוד הועלו על שולחן הכנסת, אולם הוסרו בהמשך, וראו לדוגמה הצעת חוק הזכות למות בכבוד, התשנ"ט– 1999.

[41]ראו בעניין זה דו"ח ועדת שטיינברג לעיל, ותזכיר הצעת חוק: החולה הנוטה למות, התשס"ב– 2002.

[42]חוק זכויות החולה, התשנ"ו– 1996, סעיף 13.

[43]את הסתירה המהותית הנוצרת בין חוק החולה הנוטה למות ובין חוק זכויות החולה בכל הקשור באפשרות התכנון באמצעות יפוי כח הוצע ליישב בפרשנות ולפיה, החוק החדש לא יצר הסדר שלילי, אלא נועד להסדיר את סוגיית זכותם של מי שהינם "חולים הנוטים למות" ישירות, ואינו חל על חולים כרוניים ואחרים שאינם מסוגלים להביע דעתם, כדוגמת פגועי מוח דמנטיים או מחוסרי הכרה. לגבי האחרונים חל הדין שהיה קיים טרם חוק החולה הנוטה למות, דהיינו חוק זכויות החולה בשילוב חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות. ראו בהקשר זה ישראל (איסי) דורון, כרמל שלו "בין חוק זכויות החולה לחוק הנוטה למות: התקדמות או הליכה לאחור?" רפואה ומשפט 43, ינואר 2011 25, 30.

[44]חיה רודניצקי-דרורי, "עבירות המתה וסיוע להתאבדות במבחן חוק היסוד: כבוד האדם וחירותו" רפואה ומשפט 35, דצמבר 2006, עמ' 48.

[45]חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, סעיף 2.

[46]חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, סעיף 4.

[47]ר' בהקשר זה אתר האינטרנט של עמותת ליל"ך, אשר שמה לה למטרה לפעול לקידום האוטונומיה בבחירה ביחס לסוף החיים, ולפיה כאשר "איכות חייו וכבודו כאדם עצמאי, פעיל ושאינו תלוי בזולת נשללים ממנו...אנו מאמינים כי יש לתת את ההחלטה בידי האדם עצמו, לכבד את רצונו אם לא ירצה בחיים – לא חיים כאלה, ולהניח לטבע לעשות את שלו". ראו באתר הבית של העמותה בכתובת:www.lilach.org.il

[48]ככלל תחומי השירות הניתנים באמצעות האגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים כפופים לתקנה 5 לתקנות הסיוע המשפטי, התשל"ג– 1973, הקובעת מהם ה"עניינים בהם ינתן השירות". חוק החולה הנוטה למות אינו נכלל ברשימה המפורטת בתקנות. ואולם, תקנה 5(1) לתקנות הנ"ל קובעת, כי שירות יינתן בענייני משפחה כמשמעותם בחוק בית המשפט לענייני משפחה, התשנ"ה– 1995, והחוק הנ"ל קובע, כי ענייני משפחה כוללים תובענה לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב – 1962 (סעיף 1(6)(ג) לחוק בית המשפט לענייני משפחה). פרשנות יצירתית של תקנה 5(1) תאפשר מתן סיוע באמצעות האגף, כחלק ממשפט מונע בהקשר של חוק הכשרות. הסיוע יינתן כמשפט מונע "בעניין חוק הכשרות", דהיינו על מנת להימנע מהפעלתו העתידית, וזאת באמצעות מתן ייעוץ וסיוע בתכנון משפטי מראש למצבים של העדר כשרות.

[49]ע"א 1835/11 שלמה אבני נ' מדינת ישראל (פורסם בנבו).