ההוראות מתייחסות לכותרות של הטופס לדוגמה אשר מצורף בזה.
1 (תחת כותרת "אני")- יש לרשום שם המבקש בעברית )שם משפחה בסוף( ומתחת לשם את כתובתו.
תחת אותה כותרת "אני"-אך בצד שמאל של טופס(- יש לרשום את שם המבקש באנגלית ומתחתיו את כתובתו באנגלית.
3 בהמשך של הכותרת "בעל מדגם מכוח "- יש לרשום מכוח הדין.
4 בהמשך של הכותרת" בעברית "- יש לרשום את שם המדגם בעברית .על המבקש לבחור שם תמציתי שמתאר את חפץ נושא הבקשה, לדוגמה : כיסא או מיכל או אריזה. אין להשתמש בשם מסחרי .
5 בהמשך הכותרת "באנגלית"- יש לרשום את התרגום של שם המדגם באנגלית.
6 בהמשך הכותרת" מדגם מיועד ל "- יש לרשום בכמה מילים את ייעודו של החפץ נושא הבקשה שבעד עיצובו נדרשת ההגנה.
7 בהמשך הכותרת" בסוג"- אין לרשום דבר. הסוג נקבע על ידי בוחני המחלקה.
המדגם נרשם לפני כן – יש למלא רק אם המדגם לא חדש והוא נרשם בעבר על ידי אותו המבקש לגבי סחורות אחרות . למשל, בעבר המדגם נרשם לגבי פרטי לבוש והמבקש מעוניין לרשום אותו כעת לגבי הנעלה.
9 דרישת דין קדימה- יש למלא רק אם נדרש דין קדימה מבקשה מקבילה שהוגשה בחו"ל לפני לא יותר משישה חודשים מתאריך הגשת הבקשה לרישום המדגם בישראל.
10 ייפוי כוח - יש למלא רק אם מונה עורך דין או עורך פטנטים לייצג את המבקש.
11 המען למסירת מסמכים – יש לרשום כתובת מלאה עבור משלוח תכתובת.
12חתימת המבקש – יש לחתום ובמקרה שהמבקש הוא חברה יש להוסיף את החותמת.
13 היום------בחודש---------שנת- יש למלא את התאריך מילוי הטופס.